¿Cuándo se produce el hecho causante que determina, en caso de enfermedad o accidente no laboral, la obligación de la empresa de abonar una cantidad pactada mediante un seguro contratado al efecto?

¿Cuándo se produce el hecho causante que determina, en caso de enfermedad o accidente no laboral, la obligación de la empresa de abonar una cantidad pactada mediante un seguro contratado al efecto?

Nos enseña la sentencia de 20 de julio de 2017, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo que “el recurso señala bajo su epígrafe II, que la sentencia recurrida “contraviene el art 39 y 191 y 192 de la LGSS y el art 1 de la Ley de Contrato del Seguro y la jurisprudencia de numerosos Tribunales Superiores y del propio Tribunal Supremo”, citando respecto de este último, en primer lugar, la sentencia misma de contraste y otras varias (todas ellas citadas en la referencial), relativas, dice, a la tesis de que lo decisivo es el momento en que las dolencias aparecen fijadas como definitivas e invalidantes y que el criterio a seguir es aquél que atiende “a la realidad del proceso patológico y no al plano formal administrativo”, de tal manera que en caso de enfermedad común o accidente no laboral, “el hecho causante que determina la obligación de la empresa de abonar una cantidad pactada mediante un seguro contratado al efecto se produce con la declaración de incapacidad del INSS, salvo en supuestos excepcionales en los cuales las secuelas preciadas en la fecha de la incapacidad temporal evidencien sin ningún género de dudas que el trabajador se verá afectado por una incapacidad permanente”

Declara el alto Tribunal al respecto que “en efecto, tal y como se desprende del relato de la sentencia de instancia, al producirse, el 3 de octubre de 2009, la contingencia que motivó posteriormente la declaración de incapacidad permanente del actor el 29 de noviembre de 2010, quien causó baja médica en aquella fecha (3 de octubre de 2009) con el diagnóstico de sección total del nervio radial de su brazo derecho, lo que muestra que la lesión quedaba fijada desde un principio, en tanto en cuanto la sección equivale a un corte que en este caso era “total”, es decir, quiebra o ruptura completa de dicho nervio, sin que haya noticia de que tal fraccionamiento o división fuese susceptible de recomposición alguna, y es esa lesión precisamente la que impone con posterioridad el reconocimiento y la declaración de incapacidad permanente total del trabajador. De ahí que a estos efectos no haya diferencia entre el momento en que se produjo el siniestro y aquél en el que quedó fijada oficialmente la incapacidad que tal hecho generó, puesto que desde un principio el trabajador vio afectado de igual modo el manejo o utilización de su brazo derecho y lo que tal menoscabo comportaba. Dicha circunstancia lleva a entender, con base en la jurisprudencia referida en la de contraste, que la realidad del proceso patológico como factor decisivo para la exigencia de responsabilidad empresarial, hace que ésta se halle presente en este caso, porque las dolencias o secuelas eran definitivas e invalidantes desde un primer momento. Por lo demás, no se debe olvidar que nos encontramos ante una póliza de seguro que cubre la incapacidad permanente total derivada de accidente, lo que comporta la necesidad de que la póliza de seguro se encuentre vigente al tiempo del accidente, al ser este el riesgo asegurado (art. 100 de la Ley 50/1980) y no las secuelas que el mismo pueda dejar que ya no son riesgo, sino una simple actualización del mismo, como con reiteración viene estableciendo esta Sala desde su sentencia de 1 de febrero de 2000 doctrina que se resume diciendo que la fecha del accidente es la que determina el régimen legal y convencional aplicable, así como la aseguradora responsable del pago de la mejora en que consiste el seguro concertado (SSTS 18 de abril de 2000, 8 de junio de 2009 y 19 de enero de 2009, entre otras muchas). Coincide con lo dicho la propia póliza de seguro que transcribe en sus fundamentos la sentencia de instancia y que en las condiciones especiales establece que por IPT a esos efectos se entiende la derivada de la lesión provocada por accidente que se produzca en el año siguiente, así en el art. 9-1 dice: «Por el presente seguro complementario el Asegurador garantiza el pago de la suma asegurada adicional a la del seguro principal en el supuesto de que el Asegurado resulte afectado por una incapacidad permanente total derivada de accidente. A los efectos de este seguro, se entiende por incapacidad permanente total por accidente, la situación física o psíquica definitiva e irreversible provocada por una lesión corporal que derive de una causa violenta, súbita y ajena a la intencionalidad del Asegurado y determinante, en el plazo de un año a partir de la fecha en la que sufra tal lesión o si transcurrido este plazo se probase que el hecho es consecuencia del mismo, de la total ineptitud de éste para el ejercicio de su profesión habitual.”

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